PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa dei deputati
PORETTI, BELTRANDI, CAPEZZONE, D’ELIA, MANCINI, MELLANO, TURCO
Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari
Presentata il 25 luglio 2006
Onorevoli Colleghi! - La presente proposta di legge, elaborata in collaborazione con l’Associazione diritti degli utenti e consumatori (ADUC) e l’Associazione Luca Coscioni per la libertà di ricerca scientifica, ha fra le sue premesse l’esistenza, nella nostra Costituzione, del diritto dell’incapace, come di chiunque altro, a non essere destinatario di trattamenti sanitari che non abbia voluto prima che si verificasse la causa di incapacità (articoli 3, 13 e 32). È volta a fornire una guida applicativa sull’esercizio di diritti già esistenti ma spesso disapplicati nelle prassi mediche e giudiziarie, quali il consenso informato e di scelta libera e consapevole sui trattamenti sanitari, presenti, futuri ed eventuali.
La presente proposta di legge si prefigge di superare la differenza di trattamento, ingiusta e incostituzionale, a cui oggi è sottoposto un incapace rispetto a chi è in grado di intendere e di volere: infatti, pure se entrambi titolari dei medesimi diritti, il primo finisce per sottostare a ciò che è ritenuto opportuno dal medico curante o da altri, senza che la volontà espressa durante la propria vita cosciente sia vincolante per operatori sanitari e familiari. Come se l’incapacità sopravvenuta cancellasse in un istante, oltre che la coscienza, anche il diritto all’identità e al rispetto dei propri princìpi. Il soggetto senziente, invece, accetta o rifiuta ogni trattamento che crede. Alle scelte di ognuno, fatte adesso per allora, occorre dare forma giuridica, certa e vincolante erga omnes, affinché non sia ulteriormente equivocabile un diritto ad oggi negato.
Inoltre, la proposta di legge individua nel consenso della persona l’unico fondamento giuridico posto alla base della liceità dell’attività medica: non riconosce ad essa altra legittimazione se non la volontà della persona.
Le cronache giudiziarie e il recente dibattito sulla vicenda di Luana Englaro spingono a proporre un testo che chiarisca in primo luogo la diversa dimensione di un’incapacità sopravvenuta, magari come esordio del «fine vita», rispetto a una originaria, in cui versa chi non ha mai avuto modo di formulare validamente una propria scelta, o perché da sempre incapace o perché ancora immaturo. È assurdo - e non ancora chiarito - l’equivoco per il quale chi perde la propria capacità naturale con le norme vigenti finisce per essere giuridicamente equiparato a chi non ha mai deciso per se stesso, anche quando abbia preso in piena coscienza una decisione.
Le conseguenze normative di questa assimilazione, in materia di tutela, curatela, prototutela e curatela speciale, oltre a risultare farraginose e lente (si pensi ai numerosi e cavillosi gradi di giudizio del caso Englaro), non tengono conto del passato di una persona fino a poco prima lucida, capace e libera. La volontà dell’individuo sul proprio fine vita, sui trattamenti a cui dovrà essere sottoposto, non dovrebbe essere ignorata o sostituita con volontà altrui, siano esse del medico, dello Stato, delle confessioni religiose, della commissione bioetica del momento.
Agli articoli 1 e 2 si propone la codificazione espressa dei princìpi già elaborati dalla giurisprudenza in materia di consenso informato. Si prevede in particolare, all’articolo 1, il diritto di ogni persona capace di intendere e di volere a essere informata compiutamente e a prestare il consenso a ogni trattamento medico sanitario. Si precisa l’obbligo del medico di riferire le informazioni esclusivamente al paziente, salvo diversa disposizione dello stesso, conferita oralmente o nelle dichiarazioni anticipate di trattamento di cui agli articoli 2 e 3.
All’articolo 2 si chiarisce che tale consenso, prestato nel corso di patologie già in atto, opera anche per il futuro decorso in caso di perdita della capacità naturale. Si prevede, infine, l’obbligo per gli operatori sanitari e i medici di formalizzarlo nella cartella clinica in caso di ricovero, nelle forme della dichiarazione anticipata di trattamento prevista nell’articolo 3. Chi arriva cosciente in ospedale potrà, in alternativa, consegnare al medico il documento di dichiarazioni anticipate già redatte, e riceverne idonea ricevuta.
L’articolo 3 prevede che ogni persona maggiore di quattordici anni può validamente decidere e prestare il consenso per i futuri trattamenti che potranno esserle prospettati e che tale dichiarazione rimarrà valida anche per il tempo successivo alla perdita della capacità naturale o della capacità di comunicare, come nei casi di persone cosiddette «locked in».
Si descrivono gli elementi essenziali del documento che contiene le volontà e il consenso: forma scritta, data certa, firma autenticata da due testimoni, senza prevedere l’obbligo di registrazione o l’obbligo di rivolgersi al notaio, perché costituirebbe solo un ostacolo burocratico all’esercizio del diritto.
Così come al soggetto capace è possibile rifiutare ogni tipo di intervento medico-sanitario, compresi l’alimentazione e i mezzi di respirazione artificiali, allo stesso modo ciò deve essere consentito al paziente non più capace, se ciò risulta essere sua volontà espressa nelle forme descritte. Per questo vengono, a titolo esemplificativo, elencati i trattamenti sanitari che lo stesso può lecitamente rifiutare, quali l’alimentazione e la respirazione artificiali, nonché quelli di cui può richiedere di usufruire, quali le terapie a base di analgesici, anche se dovessero accelerare l’esito mortale della patologia in atto.
In assenza di dichiarazioni anticipate o di nomina fiduciaria ad opera del dichiarante, si terrà conto delle volontà di soggetti istituzionalmente legittimati, cioè l’amministratore di sostegno o il tutore.
All’articolo 4 si prevede la possibilità che il dichiarante, nella medesima dichiarazione ovvero in altra con la medesima forma, nomini un fiduciario che, in sua vece, divenga titolare dei diritti di cui agli articoli 1 e 2, ovvero interprete e garante della sua volontà in presenza di direttive anticipate. Il fiduciario dovrà agire in conformità alle volontà del paziente.
Le dichiarazioni anticipate vincolano i sanitari fin dal sorgere dell’incapacità, e anche nei casi d’urgenza (articolo 5) se ne dovrà necessariamente tenere conto. Non è richiesto il consenso al trattamento sanitario quando la vita della persona incapace sia in pericolo e il suo consenso o dissenso non possa essere in alcun modo ottenuto e la sua integrità fisica sia minacciata, fatte però salve le volontà espresse nelle dichiarazioni di trattamento prospettate tempestivamente al medico curante, ovvero il consenso o il dissenso informato del fiduciario o, in difetto, dell’amministratore di sostegno o del tutore già nominati in precedenza.
L’articolo 6 si propone di dirimere eventuali controversie con il ricorso al giudice monocratico senza formalità, il quale decide assunte le informazioni necessarie. In caso vi siano dichiarazioni anticipate di trattamento il giudice ha l’obbligo di conformarvisi. Nelle stesse forme si potranno dirimere le eventuali controversie fra i sanitari e il fiduciario nominato, o fra quest’ultimo e, ad esempio, i parenti o chiunque ne abbia interesse.
Pur non ritenendolo necessario per la validità delle dichiarazioni anticipate di trattamento, è auspicabile - se non perfino essenziale - alla diffusione e all’attuazione dei contenuti della presente proposta di legge la costituzione di un registro nazionale facoltativo e telematico a cui possano (e in futuro debbano) accedere tutte le strutture sanitarie pubbliche e private. Per questo all’articolo 7 si demanda al Governo la sua istituzione e regolamentazione. Il registro così costituito darà luogo a un’informativa periodica biennale, da inviare a tutti gli iscritti, per ricordare loro la vigenza delle dichiarazioni anticipate di trattamento registrate e le modalità per il loro eventuale rinnovo o cancellazione.
Infine, all’articolo 8, è istituita la Commissione nazionale di controllo, che riferisce sull’effettiva attuazione della legge e, all’articolo 9, si prevede l’impegno dei Ministeri della salute e della pubblica istruzione a diffondere i contenuti della nuova disciplina e a promuoverne la conoscenza attraverso ogni strumento utile a raggiungere, in modo effettivo e capillare, i cittadini.
PROPOSTA DI LEGGE
Art. 1.
(Dovere informativo del medico).
1. Ogni persona capace ha il diritto di conoscere e di essere informata in modo completo e comprensibile sulle proprie condizione di salute, in particolare riguardo la diagnosi, la prognosi, la natura, i benefìci e i rischi delle procedure diagnostiche e terapeutiche proposte dal medico, nonché riguardo le possibili alternative e le conseguenze del rifiuto dei trattamento.
2. Salvo il caso in cui la persona rifiuti espressamente le informazioni effettuate ai sensi del comma 1, ovvero per decisione contenuta in precedente dichiarazione di volontà resa ai sensi dell’articolo 3, l’obbligo del medico di informare sussiste anche quando particolari condizioni consiglino l’adozione di cautele nella comunicazione.
3. Salvo espresso consenso del paziente, il medico non può riferire a terzi le informazioni rese ai sensi del comma 1.
Art. 2.
(Consenso informato).
1. Ogni persona capace maggiore di anni quattordici ha il diritto di scegliere, autonomamente e liberamente, se accettare o rifiutare i trattamenti sanitari considerati dai medici appropriati al trattamento della sua patologia o il cui possibile impiego sia prevedibile in relazione allo sviluppo della patologia stessa. La dichiarazione di volontà può essere formulata e restare valida e vincolante per i medici curanti anche per il tempo successivo alla perdita della capacità naturale ovvero alla perdita della facoltà di comunicare. Le volontà così espresse, compreso il rifiuto, devono essere rispettate dai sanitari, anche qualora ne derivi un pericolo per la salute o per la vita, e li rendono esenti da ogni responsabilità, anche in deroga a contrarie disposizioni di legge vigenti prima della data di entrata in vigore della presente legge. Il consenso al trattamento può essere sempre revocato dal suo autore, anche in modo parziale.
2. In caso di ricovero ospedaliero la dichiarazione di volontà di cui al comma 1 deve essere annotata nella cartella clinica del paziente e da questi sottoscritta, alla presenza di due testimoni scelti dal paziente, ed è vincolante per i sanitari. Dell’avvenuta ricezione deve essere data ricevuta scritta al paziente, ai testimoni e al fiduciario, se nominato.
3. Ogni trattamento sanitario somministrato in assenza del consenso informato di cui all’articolo 1 e al comma 1 del presente articolo, o ad esso contrario, è perseguibile penalmente e civilmente a tutti gli effetti.
Art. 3.
(Dichiarazione anticipata sui trattamenti sanitari).
1. Ogni persona capace e maggiore di anni quattordici ha la facoltà di redigere una dichiarazione anticipata di volontà, che rimane valida e vincolante per i medici curanti anche nel caso che sopravvenga una perdita della capacità naturale o una perdita della facoltà di comunicare, indicante i trattamenti sanitari cui vuole o non vuole essere sottoposta. A tali fini, la medesima persona può, nei casi indicati nella dichiarazione stessa, esprimere la propria volontà:
a) di rifiutare qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza dipendente da apparecchiature e di non essere sottoposta ad alcun trattamento terapeutico;
b) di non essere sottoposta all’alimentazione e all’idratazione sia artificiali sia per mano di terzi;
c) di poter fruire, in caso di gravi sofferenze anche psicologiche, degli opportuni trattamenti analgesici, anche qualora gli stessi possano accelerare l’esito mortale della patologia in atto.
2. La dichiarazione anticipata di volontà di cui al comma 1, nonché la nomina del fiduciario di cui all’articolo 4, comma 1, devono essere allegate, in caso di ricovero ospedaliero, alla cartella clinica e sono vincolanti per i sanitari. Dell’avvenuta ricezione deve essere data ricevuta scritta al paziente, ai testimoni e al fiduciario, se nominato.
3. I testimoni, i parenti, le associazioni, ovvero chiunque è in possesso di copia della dichiarazione anticipata di volontà possono presentare la stessa ai sanitari in caso di impedimento a esibire l’originale da parte della persona interessata o del suo fiduciario, se nominato, e possono chiederne ricevuta ai sensi del comma 2.
4. Nel caso in cui la persona da sottoporre al trattamento sanitario versi nello stato di incapacità di accordare o di rifiutare il proprio consenso, si ha riguardo alle volontà espresse nella dichiarazione anticipata di cui al comma 1 e, in subordine, a quelle manifestate dal fiduciario nominato ai sensi dell’articolo 4, o, in mancanza di questo, ove siano stati nominati, dall’amministratore di sostegno o dal tutore.
5. Ove non ricorrano le circostanze di cui al comma 4, su istanza di chiunque sia venuto a conoscenza dello stato di incapacità del soggetto interessato, il giudice tutelare provvede alla nomina del suo tutore.
6. Il mancato rispetto delle volontà contenute nella dichiarazione anticipata di cui al comma 1, nonché di quelle espresse dai soggetti legittimati ai sensi del comma 4, è perseguibile penalmente e civilmente a tutti gli effetti.
7. Le dichiarazioni di cui al presente articolo nonché la nomina del fiduciario di cui all’articolo 4 sono formulate con atto scritto di data certa e con sottoscrizione autenticata da due testimoni. Con le medesime forme sono rinnovabili, modificabili o revocabili in qualunque momento. In caso di più dichiarazioni anticipate divergenti, è ritenuta valida quella avente data certa posteriore.
Art. 4.
(Nomina del fiduciario).
1. La dichiarazione anticipata di cui all’articolo 3 può contenere l’indicazione di una persona di fiducia alla quale sono attribuite la titolarità, in caso di incapacità dell’interessato, dei diritti e delle facoltà che gli competono ai sensi della presente legge nonché la tutela del rispetto da parte dei sanitari delle direttive espresse dallo stesso interessato.
2. Il fiduciario può altresì essere nominato in altra separata dichiarazione nelle medesime forme di cui all’articolo 3, comma 7, e anche in assenza di dichiarazioni anticipate di volontà.
3. Il fiduciario agisce in conformità alle volontà del paziente.
Art. 5.
(Situazione d’urgenza).
1. Fatti salvi i casi di cui agli articoli 1 e 2, la dichiarazione anticipata prevista dall’articolo 3 e la nomina del fiduciario effettuata ai sensi dell’articolo 4 producono i loro effetti vincolanti dal momento in cui interviene lo stato di incapacità decisionale o comunicativa del predisponente.
2. Non è richiesto il consenso al trattamento sanitario quando la vita della persona incapace è in pericolo e il suo consenso o dissenso non può essere in alcun modo ottenuto e la sua integrità fisica è minacciata, fatti in ogni caso salvi le volontà espresse nelle dichiarazioni di cui all’articolo 3, tempestivamente prospettate al medico curante, e il consenso o il dissenso al trattamento da parte dei soggetti legittimati eventualmente presenti, espressi ai sensi dell’articolo 3, comma 4.
Art. 6.
(Risoluzione delle controversie).
1. I sanitari, il fiduciario, i testimoni, il tutore ovvero chiunque vi abbia interesse possono ricorrere senza formalità al giudice del luogo dove dimora l’incapace, qualora ritengano che non siano rispettate le volontà espresse nelle dichiarazioni anticipate di cui all’articolo 3. Il giudice decide in conformità a tali volontà.
2. In assenza di dichiarazioni anticipate di volontà, e in presenza del fiduciario nominato ai sensi dell’articolo 4, qualora sorgano controversie in merito al consenso o al dissenso alle cure proposte dai medici, questi ultimi, ovvero chiunque ne abbia interesse, possono proporre ricorso, con la modalità prevista dal comma 1.
Art. 7.
(Istituzione del registro nazionale telematico delle dichiarazioni anticipate).
1. Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Governo istituisce, con regolamento, il registro nazionale telematico delle dichiarazioni anticipate di cui all’articolo 3, di seguito denominato «registro», nel quale sono raccolte le dichiarazioni previste dagli articoli 3 e 4. Resta salva la validità giuridica delle dichiarazioni non inserite nel registro.
2. Il registro deve essere accessibile in tempo reale da parte di tutte le strutture sanitarie pubbliche e private operanti sul territorio nazionale.
3. I medici curanti di pazienti incapaci sono tenuti a verificare la presenza di eventuali dichiarazioni contenute nel registro.
4. I soggetti le cui dichiarazioni previste dagli articoli 3 e 4 sono inserite nel registro ricevono un’informativa periodica biennale sulle medesime dichiarazioni in corso di validità nonché sulle modalità per il loro eventuale rinnovo o cancellazione.
Art. 8.
(Commissione nazionale di controllo).
1. È istituita, presso il Ministero della salute, la Commissione nazionale di controllo sull’attuazione della presente legge, disciplinata con apposito regolamento del Ministro della salute, di seguito denominata «Commissione».
2. La Commissione presenta alle Camere, con cadenza biennale, una relazione concernente il grado di attuazione e di rispetto delle disposizioni della presente legge.
3. La Commissione, inoltre, invia annualmente alle Camere i dati attestanti la corrispondenza fra le dichiarazioni previste dagli articoli 3 e 4 e i rispettivi trattamenti attuati dai sanitari.
Art. 9.
(Attività di pubblicizzazione e informazione).
1. Il Ministero della salute e il Ministero della pubblica istruzione, ciascuno per le proprie competenze, si attivano affinché le disposizioni della presente legge siano pubblicizzate in tutto il territorio nazionale, nelle forme ritenute più opportune dai medesimi Dicasteri.
2. Nell’ambito dell’attività di pubblicizzazione prevista dal comma 1 è, in particolare, curata la diffusione dell’informazione presso gli istituti della scuola secondaria di secondo grado e presso le aziende sanitarie locali e ospedaliere, anche tramite la distribuzione di appositi opuscoli divulgativi.
3. L’informazione sulle disposizioni della presente legge è, altresì, assicurata prevedendo la diffusione di appositi spot nell’ambito della programmazione nazionale e regionale della RAI - Radio Televisione Italiana Spa. Gli spot devono essere trasmessi con frequenza giornaliera nelle ore di massimo ascolto e per la durata di un mese continuativo a decorrere dalla data di entrata in vigore della presente legge.