PREMIO DI LAUREA UAAR 2009

Domanda di partecipazione

All’UAAR
Unione degli Atei e degli Agnostici Razionalisti
Via Ostiense 89
00154 Roma

_l_ sottoscritt_ nome___________________________  cognome____________________________
nat_ a __________________________________  provincia di______________________________
il __/__/__
e residente a___________________________________  provincia di________________________
indirizzo ___________________________________________________________ CAP_________
telefono____________________________________  e-mail_______________________________

chiede di partecipare al PREMIO DI LAUREA UAAR 2009 per le migliori tesi di laurea, nella categoria  a)  b)  c)  d)  (indicare la categoria prescelta).

A tal fine dichiara:
- di accettare integralmente il regolamento del premio
- di aver conseguito, in data___/___/___
con l’elaborato dal titolo ____________________________________________________________
la laurea di  primo livello  secondo livello  vecchio ordinamento (barrare la relativa casella)
presso l’Università _____________________________________  di_________________________
facoltà di ________________________________________________________________________
con la votazione di ____________

Si allegano:
- copia dell’elaborato su sopporto cdrom
- documento d’identità
- abstract dell’elaborato
- curriculum vitae

_____________________						______________________
	(data)									   (firma)

Confermo la veridicità dei dati summenzionati e autorizzo l’UAAR – Unione degli Atei e degli Agnostici Razionalisti al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.

_____________________						______________________
	(data)									   (firma)